醫(yī)保的個(gè)人賬戶早有爭(zhēng)議，其弊端包括賬戶資金沒有被合理有效利用，在零售端的濫用及套現(xiàn)，賬戶資金不盤活即貶值等多個(gè)方面。多年以來針對(duì)個(gè)人賬戶提出的改變辦法主要是門診統(tǒng)籌，逐步縮減或取消個(gè)人賬戶。青島在社區(qū)的門診統(tǒng)籌已經(jīng)實(shí)行了9年多，用戶在社區(qū)就診享受統(tǒng)籌待遇，而不需要扣除醫(yī)保個(gè)人賬戶里的資金。
根據(jù)《2016年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的數(shù)據(jù)，2016年，個(gè)人賬戶結(jié)余達(dá)5200億元，而當(dāng)年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)余為7772億元。在2010年到2016年之間，個(gè)人賬戶結(jié)余的年平均增速為20%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余的年均增速為17%。
數(shù)據(jù)來源：歷年人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，Latitude Health分析
如果未來開始對(duì)醫(yī)保的個(gè)人賬戶進(jìn)行改革，無論是逐步削減還是徹底取消，市場(chǎng)可能受到最大影響的是基層和零售藥店。對(duì)基層機(jī)構(gòu)來說，個(gè)人賬戶變?yōu)殚T診統(tǒng)籌對(duì)其是有利的，有助于增加其門診量。對(duì)藥店來說，個(gè)人賬戶的縮減甚至消失將對(duì)其銷售產(chǎn)生極大沖擊。
基層
基層在過去五年的醫(yī)改中，在服務(wù)量上的提升并不明顯。基層機(jī)構(gòu)在2016年的總診療人次為43.7億人次，同比增長(zhǎng)1%，2011年到2016年的年均增速僅為3%，而相比之下，三級(jí)醫(yī)院的就診人次年均增速為14%，二級(jí)和一級(jí)分別為5%和7%。
同時(shí)，基層的診療人次占總體醫(yī)院和基層診療人次的比例從2010年開始就逐漸降低，從2010占64%下降到2016年的57%，而三級(jí)醫(yī)院的占比仍保持攀升，從2010年占比13%上升到21%，二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院以及未定級(jí)醫(yī)院的占比都沒有明顯變化。
數(shù)據(jù)來源：歷年衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)年鑒，Latitude Health分析
如果將個(gè)人賬戶取消而實(shí)行門診統(tǒng)籌，則有一部分過去選擇購(gòu)買零售藥店OTC藥品的病人可能轉(zhuǎn)化到基層。這類病人通常是小病病人，不愿意去醫(yī)院就診，也沒有處方，就直接在醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買OTC藥物，這種情況目前也可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶里的資金購(gòu)藥。但如果個(gè)人賬戶被取消，則從零售藥店購(gòu)買OTC藥物就屬于自費(fèi)，有一部分人(主要是退休的城鎮(zhèn)職工)出于這個(gè)考慮會(huì)轉(zhuǎn)向就診和開藥相對(duì)方便的基層機(jī)構(gòu)，一旦實(shí)行門診統(tǒng)籌，在這些基層機(jī)構(gòu)看門診并配藥就可以享受一定比例的報(bào)銷。
在這種轉(zhuǎn)化的背景下，必須配合另外兩個(gè)條件才能真正做到從個(gè)人賬戶到門診統(tǒng)籌之后，醫(yī)保資金真正有效地利用。第一是基層的藥品可及性。部分過去購(gòu)買OTC的病人也可能因?yàn)樗麄兿胍乃幵诨鶎訜o法獲得而轉(zhuǎn)化到三級(jí)醫(yī)院就診，如果是這樣，則并沒有減輕醫(yī)保基金使用的壓力，反倒將病人導(dǎo)流到價(jià)格最高的三級(jí)醫(yī)院，增加了支出。因此，如果取消個(gè)人賬戶，則必須保證基層的藥品可及性。
第二個(gè)條件則是對(duì)檢查的嚴(yán)格管理，過去零售藥店購(gòu)買OTC的支出還僅僅是藥品，如果轉(zhuǎn)化到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則可能增加檢查費(fèi)用，如果出現(xiàn)為了增加收入而多用檢查的情況，則也無法達(dá)到醫(yī)保基金的有效使用這一目的。因此，配合檢查管控也是必要的條件。
零售藥店
如果取消醫(yī)保個(gè)人賬戶，零售藥店所受到的影響會(huì)非常大。在中國(guó)主要的連鎖零售藥店中，競(jìng)爭(zhēng)主力是OTC產(chǎn)品。比如2014年一心堂的收入中37%來自于OTC藥品，是其各業(yè)務(wù)板塊中占比最高的。2015年海王星辰的OTC產(chǎn)品占總營(yíng)收的43%，也是最高的。
正是因?yàn)橹袊?guó)的零售藥店以消費(fèi)品和OTC藥品為主，消耗了較大的營(yíng)銷成本，銷售成本與行政成本兩者相加占總收入的比例通常在30%左右，而以處方藥銷售為核心的美國(guó)零售藥店通常只有22%左右。
如果取消醫(yī)保個(gè)人賬戶，則OTC業(yè)務(wù)會(huì)受到極大影響，這一板塊目前仍然是零售藥店的命脈所在。從青島在社區(qū)實(shí)行門診統(tǒng)籌的發(fā)展情況來看，對(duì)社區(qū)進(jìn)行門診統(tǒng)籌對(duì)當(dāng)?shù)亓闶鬯幍甑膲毫Ψ浅Ｃ黠@。根據(jù)當(dāng)?shù)孛襟w的報(bào)道，在2014年，也就是2009年社區(qū)門診統(tǒng)籌正是開始實(shí)施的5年后，當(dāng)?shù)亓闶鬯幍暝谝荒陜?nèi)減少了700多家，即16%。
目前在醫(yī)改降低藥品價(jià)格的大環(huán)境下，已經(jīng)逐漸出現(xiàn)藥品價(jià)格在醫(yī)院明顯低于零售藥店的情況，如果未來取消個(gè)人賬戶，則零售藥店的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力將進(jìn)一步削弱。
2017年12月，商務(wù)部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局等多個(gè)部門起草了《關(guān)于推進(jìn)零售藥店分類分級(jí)管理的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》中提到的“根據(jù)藥品安全風(fēng)險(xiǎn)程度、經(jīng)營(yíng)條件狀況、藥品供應(yīng)能力和藥學(xué)技術(shù)人員配置等條件將藥品零售企業(yè)分為三個(gè)類別：一類藥店僅經(jīng)營(yíng)乙類非處方藥;二類藥店可經(jīng)營(yíng)非處方藥、處方藥和中藥飲片;三類藥店可經(jīng)營(yíng)非處方藥、處方藥和中藥飲片。根據(jù)服務(wù)能力，將零售藥店在同一類別內(nèi)由低到高劃分為A、AA、AAA三個(gè)等級(jí)。”如果草案通過并執(zhí)行，對(duì)于目前的零售藥店市場(chǎng)將帶來一場(chǎng)市場(chǎng)洗牌。有一批表現(xiàn)不佳的零售藥店將失去經(jīng)營(yíng)處方藥或部分處方藥的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步將他們推入經(jīng)營(yíng)的困境中。而近年來快速并購(gòu)的連鎖藥店一旦在其整合的標(biāo)的中有這類藥店，則最終可能只能選擇關(guān)閉部分門店。而前期高額的收購(gòu)成本將很難消化。
因此，假設(shè)這些政策推行下去，對(duì)零售藥店行業(yè)來說，將意味著洗牌和市場(chǎng)重塑。
總體來看，醫(yī)保個(gè)人賬戶的改革總體是有利于基層但不利于零售藥店，對(duì)市場(chǎng)具體產(chǎn)生什么樣的影響還要等待政策最終出臺(tái)后才能判斷。
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